Психоаналитическая психотерапия: основные концепции, как это работает и чего ожидать
Психоаналитическая психотерапия — это форма терапии, которая способствует самовыражению и пониманию себя. Психоаналитическая психотерапия опирается на межличностное взаимодействие между аналитиком (терапевтом) и пациентом для раскрытия содержания бессознательного человека, включая его самые глубинные страхи, желания и влечения, а также с целью исследования психических защит, которые препятствуют осознанию внутренних конфликтов.
Психоаналитическая психотерапия опирается на основные теории и концепты фрейдовского психоанализа, одновременно являясь менее интенсивной по частоте сессий и продолжительности лечения.
Основные понятия психоаналитической теории
Современная психоаналитическая психотерапия возникла благодаря Зигмунду Фрейду, который известен как открыватель психоанализа. После Фрейда многие другие теоретики и терапевты внесли свой вклад в психоаналитическую теорию и ее применение в психотерапии. Среди них можно выделить Карла Юнга, Альфреда Адлера, Мелани Кляйн, Анну Фрейд, Отто Ранка и многих других.
Сознательное, предсознательное и бессознательное
Согласно теории Фрейда, психика человека, по существу, делится на три инстанции: сознательное, предсознательное и бессознательное. Одной из метафор такого строения психического аппарата является айсберг:
• верхушка, или надводная часть айсберга, представляет собой сознательную часть нашей психики, которая содержит все, что мы сразу же осознаем, на чем мы концентрируемся, что планируем и обсуждаем в личных, внутренних диалогах с самими собой;
• когда вы смотрите немного ниже верхушки айсберга, вы можете видеть часть айсберга, находящуюся ниже уровня воды — это предсознательное. Оно представляет собой то, что вот-вот всплывет на поверхность. Это похоже на то, когда вы забыли чье-то имя или какое-то слово, но оно крутится на кончике языка и в какой-то момент вспоминается;
• самая большая часть нашей психики — это та часть айсберга, которая полностью скрыта под толщей воды, находится за пределами нашей способности непосредственного осознания – это бессознательное.
Психоаналитическая психотерапия опирается на основные теории и концепты фрейдовского психоанализа, одновременно являясь менее интенсивной по частоте сессий и продолжительности лечения.
Основные понятия психоаналитической теории
Современная психоаналитическая психотерапия возникла благодаря Зигмунду Фрейду, который известен как открыватель психоанализа. После Фрейда многие другие теоретики и терапевты внесли свой вклад в психоаналитическую теорию и ее применение в психотерапии. Среди них можно выделить Карла Юнга, Альфреда Адлера, Мелани Кляйн, Анну Фрейд, Отто Ранка и многих других.
Сознательное, предсознательное и бессознательное
Согласно теории Фрейда, психика человека, по существу, делится на три инстанции: сознательное, предсознательное и бессознательное. Одной из метафор такого строения психического аппарата является айсберг:
• верхушка, или надводная часть айсберга, представляет собой сознательную часть нашей психики, которая содержит все, что мы сразу же осознаем, на чем мы концентрируемся, что планируем и обсуждаем в личных, внутренних диалогах с самими собой;
• когда вы смотрите немного ниже верхушки айсберга, вы можете видеть часть айсберга, находящуюся ниже уровня воды — это предсознательное. Оно представляет собой то, что вот-вот всплывет на поверхность. Это похоже на то, когда вы забыли чье-то имя или какое-то слово, но оно крутится на кончике языка и в какой-то момент вспоминается;
• самая большая часть нашей психики — это та часть айсберга, которая полностью скрыта под толщей воды, находится за пределами нашей способности непосредственного осознания – это бессознательное.
Ид, Эго и Супер-эго
В бессознательном происходит взаимодействие между инстанциями или силами, а именно Ид, Эго и Супер-эго:
• Ид представляет все наши желания, влечения и основные потребности. Функционирование Ид подчиняется принципу удовольствия;
• Супер-эго олицетворяет наше чувство моральной или социальной совести или цензуры — то, что можно и чего нельзя делать, чему нас учат родители и общество в целом. Супер-эго формируется в процессе воспитания человека;
• Эго стремится стать посредником между Ид и Супер-эго, а также между внешним и внутренним миром. Эго находится в контакте с окружающим миром посредством восприятия.
Концепция здесь заключается в том, что Эго может либо нормально функционировать и успешно справляться с этими конфликтующими силами, либо перед лицом суровой реальности оно может «сломаться» и стать дисфункциональным. Чем больше разрастается конфликт, тем сильнее чувство тревоги, с которым Эго пытается справиться с помощью различных психических защит.
Защиты Эго главным образом помогают снизить уровень страха, беспокойства, вины, горя или стыда, с которыми человек в состоянии справиться в любой момент времени. Защиты сами по себе не являются чем-то плохим, но они могут стать более дисфункциональными, поскольку со временем защиты закрепляются, формируя комплексы, и становятся образом жизни, мешающим нормальному функционированию Эго.
К примеру, кто-то получил горькое известие о внезапно умершем друге. Человек может отреагировать: «Я не верю в это! Этого не может быть! Я только вчера разговаривал с ним!» Это пример работы защиты, называемой отрицание, которая служит буфером против сильного шока от эмоционально болезненных новостей. В нормальных обстоятельствах Эго будет стремиться справиться с эмоциональным дистрессом, и отрицание со временем уступит место реальности, поскольку человек начинает переживать последовательность эмоций, направленных на принятие этой реальности. Эта последовательность иногда описывается как процесс работы горя и считается здоровым функциональным психическим процессом.
Но если человек продолжает находиться в отрицании, не преодолевая его, или, что еще хуже, активно используя защитный механизм отрицания в других жизненных ситуациях, это считается дисфункциональным. Это особенно верно, если бессознательные жизненные конфликты — прошлые и настоящие — вытесняются; то есть они продвигаются все дальше и дальше в глубины психики и становятся еще более недоступными вследствие работы более сложных защитных структур.
Бессознательные влечения
В психоаналитической теории эти бессознательные процессы проявляются в дисфункциональных паттернах и реакциях, особенно когда человек вступает во взрослую жизнь. Эти паттерны являются результатом тех бессознательных потребностей или влечений, которые подталкивают человека к определенным связанным с ними ситуациям или целям. Бессознательные влечения включают сексуальное влечение, влечение к агрессии, влечение к овладению и другие. Влечение к овладению особенно важно в психоаналитической терапии. Действие этого влечения известно как навязчивое повторение, что означает, что все мы бессознательно движемся к тому, что знакомо, чтобы проработать что-то неразрешенное из прошлого.
«Прошлое» на самом деле может означать все, что человек пережил до настоящего момента. Опыт детства рассматривается как самый значимый, особенно если он был травматичным. Конечно, у человека могут быть травмирующие переживания и во взрослой жизни, которые также могут повлиять на его чувства и поведение в будущем. Например, болезненный развод или смерть любимого человека, потеря профессионального статуса, работы или здоровья могут изменить представление человека о том, кто он и насколько жестокой может быть жизнь.
Влияние детского опыта
Детские переживания и травмы – значительные и незначительные – играют фундаментальную роль в том, насколько функционально действует Эго во взрослой жизни, включая то, как в конечном счете человек справляется с травмами, потерями и фрустрациями. Эти ранние влияния включают в себя воспитание человека, раннее осознание собственных способностей, социальное и сексуальное развитие, отношения с другими взрослыми (например, с другими членами семьи, воспитателями, учителями, тренерами и т. д.), отношения со сверстниками и любые другие значимые жизненные события. Не все конфликты человека могут быть вызваны «плохим воспитанием». Важно то, как этот человек начинает воспринимать себя и других, при условии, что родители адекватно выполняли свои обязанности.
Обычно дети развивают чувство собственного достоинства на основе ролей, которые им отведены – явно или неявно – в их родных семьях. Как говорил Д. Винникотт: «Все мы родом из родительского дома». Но бывают случаи, когда такое распределение ролей может способствовать формированию и закреплению дисфункциональных паттернов. У одного ребенка может быть роль семейной «звезды» или «золотого ребенка», когда он считается сверхкомпетентным в учебе и других занятиях или на него возлагаются значимые обязанности по дому. Впоследствии такие дети могут чувствовать, что их целью является забота о других, или они стремятся к достижению целей в интересах других без учета их собственных потребностей в здоровой гордости и удовлетворении. Или ребенку может быть отведена роль «козла отпущения», когда его обвиняют в неудачах других или считают недостойным бездельником, который приносит смущение и стыд семье.
Люди часто либо воспроизводят во взрослой жизни эти назначенные им роли, либо могут стремиться к чрезмерной компенсации в поведении, либо чтобы доказать другим, что они неправы, либо просто восстают против семейных и культурных норм. В любом случае борьба здесь заключается в том, чтобы определить, кто они на самом деле вне этих ролевых предписаний, чего они действительно способны достичь и какие интимные и социальные отношения могут быть наиболее полезными в их жизни.
Даже несмотря на то, что во взрослом возрасте они могут не согласиться с этими назначенными ролями, жизненные события могут создавать препятствия на пути к их целям и таким образом отбрасывать их назад, к неразрешенным бессознательным конфликтам прошлого. Они могут повторять старые паттерны, чувствовать себя застрявшими в неудовлетворяющих отношениях или впадать в депрессию, поскольку они растрачивают психическую энергию на решение основных жизненных задач. Это часто случается, когда люди чувствуют себя застрявшими или находящимися в кризисе и обращаются за помощью к психотерапевту.
Что происходит во время психоаналитической психотерапии?
Психоаналитический психотерапевт не дает советов о том, что делать в определенных ситуациях, или какое решение принять, а вместо этого помогает людям лучше понять себя и таким образом достигать своих жизненных целей с более здоровой и сознательной позиции. Психоаналитический подход часто используется для индивидуальной психотерапии, но его также можно применять в работе с парами, группами, детьми и подростками с некоторыми особенностями в технике.
Психоаналитической психотерапии обычно предшествует двухфакторная оценка. Во-первых, психоаналитический психотерапевт может оценить клинический диагноз, исследуя имеющиеся проблемы и симптомы, которые могут соответствовать определенным критериям из Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5) или Международной классификации болезней (МКБ-11).
Другой диагностический фактор включает психоаналитическое исследование жизни человека, обратившегося за помощью. Эта часть диагностики включает в себя сбор как можно большего количества информации об истории жизни человека, включая его отношения, достижения и неудачи, личные сильные стороны и недостатки, травмы и потери, употребление психоактивных веществ или иные зависимости, а также все, что терапевт и пациент сочтут необходимым обсудить чтобы продолжать терапевтический процесс. По мере того как в процессе психотерапии становится доступно больше информации, аспекты диагностики могут меняться.
Роль клинических диагнозов в психоаналитической терапии
Психоаналитическая психотерапия признает важными клинические диагнозы, включая диагнозы генетического и биологического происхождения, такие как шизофрения или биполярное аффективное расстройство. Эти диагнозы помогают психотерапевту лучше понять, как определенные психологические симптомы влияют на общее самоощущение человека и его восприятие окружающего мира. Терапевт также понимает, что факторы как диагностированного клинического расстройства, так и психоаналитического анамнеза человека влияют на то, как будут определяться и достигаться цели терапии, а также на то, как человек будет реагировать на вызовы в процессе терапии.
Однако существуют также определенные диагнозы или жалобы пациентов, которые могут привести к выявлению бессознательных конфликтов. Они могут включать фобии, соматические симптомы, аддиктивное или компульсивное поведение. В некоторых из этих обстоятельств могут потребоваться дополнительные медицинские исследования, но психоаналитический терапевт, скорее всего, будет искать связь между этими проблемами и скрытыми бессознательными страхами или конфликтами, которые могут вызывать эти симптомы на сознательном уровне.
Терапевтический альянс
Одним из первых приоритетов психоаналитической психотерапии является установление терапевтического альянса, который вполне можно назвать краеугольным камнем психоаналитической психотерапии. Это непрерывный процесс, определяющий профессиональную природу отношений между терапевтом и пациентом, отношений, имеющих четкие границы и установленный сеттинг (правила), в которых всегда присутствует эмпатия и позитивное, беспристрастное отношение терапевта к пациенту. Психоаналитический терапевт, как правило, ограничивает или избегает любого личного самораскрытия (за исключением обмена профессиональной информацией), чтобы сосредоточиться на уникальных потребностях пациента на пути к исцелению и успеху.
Терапевт стремится стать для пациента «достаточно хорошим» принимающим объектом, избегая при этом формирования привязанности к нему, признавая необходимость помочь пациенту преодолеть его сопротивление раскрытию трудных и болезненных вопросов. Основная цель терапевтического альянса состоит в том, чтобы на постоянной основе способствовать поддержанию доверительных и комфортных отношений с тем, чтобы пациент мог почувствовать себя способным углубиться в более эмоционально болезненные темы. Говоря о терапевтическом альянсе, важно помнить, что отношения можно изменить только в отношениях.
Какие методы используются в психоаналитической психотерапии?
В основе психоаналитической психотерапии лежит процесс превращения бессознательного в сознательное. Этот процесс запускается у пациента с помощью различных инструментов и техник психоанализа, которые терапевт использует в зависимости от конкретных потребностей и психических особенностей пациента.
Свободные ассоциации
Психоаналитическая терапия часто включает исследование свободных ассоциаций. На сессии пациенту предлагается обсудить все, что приходит ему в голову, включая события недели, прошлые конфликты с другими, страхи и желания, сны и кошмары или все, что он сочтет нужным рассказать о себе и своем опыте.
Психоаналитическая терапия включает в себя способность терапевта слушать и различать все, что сообщает ему пациент, на различных уровнях коммуникации как со стороны сознания человека, так и со стороны его бессознательного, которое, в некотором смысле, пытается прорваться в область сознания.
Содержание и процесс
Понимание терапевтом того, что ему сообщает пациент на различных коммуникативных уровнях, иногда описывается как противопоставление содержания и процесса. Содержание — это то, что пациент сообщает терапевту на сознательном уровне, и в основном это то, что пациент понимает. Процесс передачи содержания заключается в том, как именно сообщается информация, которая может дать определенные подсказки к процессам бессознательного и представляет то, что человек пытается сообщить за пределами непосредственного осознания. Психоаналитический терапевт слушает содержание, но также внимательно наблюдает за невербальными телесными сигналами и действиями, оговорками и речевыми ошибками, за тем, как темы могут внезапно меняться, а также за всем тем, что может противоречить или эмоционально заряжать выражаемое содержание. Это важная часть психотерапевтического процесса.
Примером вышесказанного является пациент, который в начале терапии говорит: «Мой начальник всегда заглядывает мне через плечо на работе. Я не тот человек, с которым нужно обращаться как с ребенком». Терапевт, в свою очередь, может сказать: «Ваши отношения с начальником вас явно расстраивают. Я понимаю, что нам важно решить эту проблему. Но я также считаю, что вы даете мне кое-что знать о том, как бы вы хотели, чтобы с вами обращались в терапии. Я хочу, заверить вас, что я всегда буду относиться к вам с уважением, как к дееспособному взрослому».
В первой части высказывания терапевт обращается к сознательному содержанию трудностей пациента с начальником. Вторая часть предназначена для рассмотрения того, что, вероятно, является частью бессознательного процесса — насколько важно для пациента чувствовать то же самое в отношениях с терапевтом в процессе психотерапии. Понимание психотерапевтом того, что пациент пытается ему сообщить на разных коммуникативных уровнях, способствуют инсайту, или осознанию глубинных причин заявленной пациентом проблемы, а также укреплению доверия в терапевтическом альянсе.
Перенос
В дополнение к наблюдению за нюансами общения, психоаналитические терапевты понимают, что пациенты часто бессознательно переносят чувства, желания, страхи и обиды, которые они могут иметь по отношению к реальным людям в своей истории жизни, на терапевта. Это явление известно как перенос, потому что люди буквально переносят свои чувства с другого человека на терапевта как на объект этих чувств. Пациенты не всегда распознают перенос, но когда он все же возникает, психоаналитический терапевт может найти связь, помогая пациенту понять настоящий источник этих эмоций. Они часто связаны с людьми, которые представляют собой неразрешенные конфликты в жизни пациента и даже раскрывают неуместную вину или стыд, которые они испытали в этих отношениях.
Контрперенос
И наоборот, психотерапевты могут иметь бессознательные чувства по отношению к своим пациентам, возникающие в ходе терапии, потому что терапевты такие же люди. В психоаналитической психотерапии это важное явление называется контрпереносом. Терапевты обучены понимать свои собственные проблемы, чтобы уменьшить их чрезмерное влияние на терапию. В результате контрперенос может использоваться терапевтом как важный инструмент для лучшего понимания переживаний пациента и более глубокого подхода к возникающим проблемам.
Прояснение и интерпретация
В то время как психоаналитический терапевт внимательно слушает, наблюдает и оценивает как содержание, так и процесс общения с пациентом, он реагирует двумя основными способами: прояснением или интерпретацией.
Для лучшего понимания терапевтом и пациентом того, что обсуждается на сознательном уровне, психотерапевт прибегает к прояснению через обратную связь и с помощью уточняющих вопросов.
Интерпретация — это прямая реакция терапевта на нечто, возникающее из бессознательного, раскрывающее подавленные эмоции и воспоминания, влияющие на сознательную жизнь пациента.
Вот пример того, как психоаналитический психотерапевт может интерпретировать перенос у пациента, пережившего травму брошенности или отвержения родителем. Если бы рассказанное пациентом выявило, что у пациента в жизни присутствует история разрыва отношений через гнев и эмоциональную отстраненность с кем-то из родителей, терапевт понял бы, что в какой-то момент это проявится в терапии.
Психотерапевт работает над прояснением причин возникающего у пациента гнева в отношениях вне терапии, но по мере того, как благодаря терапевтическому альянсу доверие укрепляется, пациент начинает все сильнее бояться получить эмоциональную травму от терапевта. В ответ пациент начинает переносить свой гнев и эмоциональную отстраненность на терапевта. Когда терапевт уловит подходящий момент, он может сказать что-то вроде: «Я полагаю, вы беспокоитесь, что я брошу вас, как ваш отец бросил вас».
Катарсис
Когда интерпретации психотерапевта точны, пациенты обычно реагируют заметным изменением поведения. Эти действия могут включать повышенное эмоциональное выражение (например, слезы, смех, гнев, покраснение и т. д.), внезапное молчание или немедленное проговаривание недавних или отдаленных воспоминаний. Такое поведение часто указывает на высвобождение подавленной эмоции, известное как катарсис.
Переживая катарсис, пациент может также испытать некоторое облегчение от беспокойства, гнева или стыда, вместе с возрастанием доверия к терапевту. Но этот опыт также может и усугубить сложности проникновения глубже в бессознательное человека, в конфликты раннего детства по мере того, как в ходе терапии начинают обнажаться неразрешенные проблемы. Это может стать особенно трудным, когда защиты Эго ослаблены, и в терапии пациент сталкивается с реальностью болезненных жизненных потерь, с горем или проблемами принятия. Но высокий уровень доверия в терапевтическом альянсе помогает продолжать психотерапевтический процесс с большей уверенностью.
Проработка
Психоаналитический процесс может выявить эти неразрешенные конфликты и предоставить пациенту эмоционально безопасное место для их разрешения, иногда называемое проработкой. Когда пациенты, проходящие психоаналитическую психотерапию, осознают свои навязчивые идеи повторения дисфункциональных паттернов и ролей из ранней жизни, они могут взять под контроль свой собственный выбор и поведение.
Психоаналитическая терапия отношений
Психоаналитическая теория и техники также могут быть применены к терапии, в которой участвует более одного человека. В психотерапии пары конфликты из более ранних историй их жизни важны для понимания того, как каждый партнер отвечает на эмоциональные потребности и ожидания от общения.
Отношения с родителями, бабушками и дедушками, братьями, сестрами и другими значимыми людьми в детстве, а также то, как родители взаимодействовали друг с другом, становятся паттернами того, как люди выстраивают отношения во взрослой жизни. Поскольку бессознательные страхи и желания не ограничиваются детскими проблемами, предшествующие взрослые отношения, травмы и потери, а также другие важные жизненные события также могут оказывать значительное влияние на конфликты в паре в настоящем.
Терапевт помогает паре прояснить прошлые проблемы и то, как они влияют на текущее общение и эмоциональные дисфункции, которые препятствуют взаимопониманию и разрешению конфликтов. Благодаря более глубокому пониманию страхов, желаний и ожиданий, разделяемых в терапии отношений, пара может лучше разработать методы уважительного и эффективного взаимодействия, чтобы полнее удовлетворять потребности своей совместной жизни.
Психоаналитическая теория в семейной терапии
Точно так же семейная терапия стремится раскрыть более глубокие и часто неосознаваемые конфликты и проблемы, возникающие в семейной системе. Зачастую именно здесь исследуются воображаемые и назначенные роли и ставятся задачи для развития более здоровых и продуктивных взаимоотношений. Основной целью является достижение функционального баланса в семейной системе, который может допускать открытое общение и изменения в динамике семьи по мере ее развития с течением времени.
Даже в дисфункциональных семейных системах между членами семьи существует чувство равновесия, но этот тип равновесия часто ненадежен и зависит от невысказанных страхов и потребностей. Их часто называют табу.
Примером этого может служить ребенок, назначенный родителями козлом отпущения, который ведет себя явно нездоровым или даже опасным образом в семье, где один из родителей или оба скрывают серьезную проблему со злоупотреблением психоактивными веществами. В психоаналитическом подходе, применяемом в семейной терапии, такого ребенка можно назвать идентифицированным пациентом, и ему потребуется лечение явного психического расстройства или дезадаптации. Такой ребенок выражает подлинные внутренние конфликты в дисфункциональной семье. Обычно «назначенный пациент» выражает свои физические и поведенческие симптомы бессознательно, не подозревая, что в них проявляется явная дисфункциональная семейная динамика, которая была скрытой и о которой никто не мог говорить дома. Явные симптомы идентифицированного пациента отвлекают внимание от «слонов в гостиной», о которых никто из членов семьи не в состоянии говорить. В то же время улучшение, наступающее в ходе терапии такого ребенка, оказывает влияние на всю семейную динамику, тем самым создавая дисбаланс в семейной системе. В результате больше внимания в ходе семейной терапии начинает уделяется проблемам родителей с психоактивными веществами, которые раньше считались табуированной темой, но теперь могут быть выявлены и вылечены надлежащим образом.
Детская и подростковая терапия
Психоаналитическая модель может быть полезна детям, помогая выявлять подавленные или невыраженные эмоции и переживания, а также помогая в их личном развитии. Серьезные эмоциональные конфликты, например, вызванные травмами или потерями, могут препятствовать психическому развитию и снижать способности ребенка формировать адаптивные копинг-стратегии (способы преодоления) и способы здорового эмоционального освобождения. Психоаналитическая психотерапия направлена на создание безопасного поддерживающего пространства для молодых людей, где они могут найти возможности для здорового эмоционального выражения, освобождающего от психологического стресса, содействующего нормальному психическому развитию и выработке здоровой самооценки.
Подростки
В психоаналитической психотерапии подростков делается акцент на насущной потребности молодого пациента доверять терапевту. Хотя Эго молодого человека еще сформировано не полностью, многие из ранее перечисленных техник, включая интерпретацию при анализе содержания и процесса, могут быть полезны для выработки и дальнейшего укрепления доверия.
Психоаналитическая психотерапия может помочь пациенту стать более адаптивным в распространенных конфликтах подростковой жизни, включая проблемы с самооценкой, социальным и сексуальным развитием, и страхами, связанными с будущими жизненными целями. Исследование семейной динамики является важным аспектом психоаналитической терапии подростков. Отношения со сверстниками и ожидания внутри группы оказывают сильное влияние на подростков. Психотерапия помогает подростку разобраться в этих сложных отношениях, чтобы определить собственное представление о ценностях и самоидентичности. Этот процесс развития называют индивидуацией.
Маленькие дети
Иногда считается, что у маленьких детей небогатая психическая жизнь, но на самом деле они могут испытывать чувства, которые приводят к поведению, выявляющему более глубокие скрытые проблемы. Психоаналитическая психотерапия маленьких детей часто включает различные техники, способствующие эмоциональному выражению и проработке. Поскольку у детей еще не полностью развиты вербальные способности, терапевт может использовать игровую терапию, арт-терапию или другие виды, стимулирующие у ребенка творческое самовыражение.
Один из примеров: терапевт просит ребенка нарисовать себя отдельно или вместе со всеми членами семьи. Терапевт наблюдает за процессом рисования, а также анализирует как организован рисунок, и как на нем изображены и расположены персонажи, чтобы незаметно начать терапевтическое обсуждение рисунка с ребенком, которое поможет ему развить эмоциональную связь с любыми конфликтами и травмами, которые он может переживать.
Заключительные мысли о психоаналитической психотерапии
Существует множество специфических аспектов психоаналитической теории и ее применения в психотерапии, которые разрабатывались и совершенствовались более ста лет. По сути, основная цель психоаналитической психотерапии состоит в том, чтобы заставить бессознательное стать сознательным с целью улучшения отношений с собой и другими.
Андрей Карпов, психотерапевт, канд. филос. наук
В бессознательном происходит взаимодействие между инстанциями или силами, а именно Ид, Эго и Супер-эго:
• Ид представляет все наши желания, влечения и основные потребности. Функционирование Ид подчиняется принципу удовольствия;
• Супер-эго олицетворяет наше чувство моральной или социальной совести или цензуры — то, что можно и чего нельзя делать, чему нас учат родители и общество в целом. Супер-эго формируется в процессе воспитания человека;
• Эго стремится стать посредником между Ид и Супер-эго, а также между внешним и внутренним миром. Эго находится в контакте с окружающим миром посредством восприятия.
Концепция здесь заключается в том, что Эго может либо нормально функционировать и успешно справляться с этими конфликтующими силами, либо перед лицом суровой реальности оно может «сломаться» и стать дисфункциональным. Чем больше разрастается конфликт, тем сильнее чувство тревоги, с которым Эго пытается справиться с помощью различных психических защит.
Защиты Эго главным образом помогают снизить уровень страха, беспокойства, вины, горя или стыда, с которыми человек в состоянии справиться в любой момент времени. Защиты сами по себе не являются чем-то плохим, но они могут стать более дисфункциональными, поскольку со временем защиты закрепляются, формируя комплексы, и становятся образом жизни, мешающим нормальному функционированию Эго.
К примеру, кто-то получил горькое известие о внезапно умершем друге. Человек может отреагировать: «Я не верю в это! Этого не может быть! Я только вчера разговаривал с ним!» Это пример работы защиты, называемой отрицание, которая служит буфером против сильного шока от эмоционально болезненных новостей. В нормальных обстоятельствах Эго будет стремиться справиться с эмоциональным дистрессом, и отрицание со временем уступит место реальности, поскольку человек начинает переживать последовательность эмоций, направленных на принятие этой реальности. Эта последовательность иногда описывается как процесс работы горя и считается здоровым функциональным психическим процессом.
Но если человек продолжает находиться в отрицании, не преодолевая его, или, что еще хуже, активно используя защитный механизм отрицания в других жизненных ситуациях, это считается дисфункциональным. Это особенно верно, если бессознательные жизненные конфликты — прошлые и настоящие — вытесняются; то есть они продвигаются все дальше и дальше в глубины психики и становятся еще более недоступными вследствие работы более сложных защитных структур.
Бессознательные влечения
В психоаналитической теории эти бессознательные процессы проявляются в дисфункциональных паттернах и реакциях, особенно когда человек вступает во взрослую жизнь. Эти паттерны являются результатом тех бессознательных потребностей или влечений, которые подталкивают человека к определенным связанным с ними ситуациям или целям. Бессознательные влечения включают сексуальное влечение, влечение к агрессии, влечение к овладению и другие. Влечение к овладению особенно важно в психоаналитической терапии. Действие этого влечения известно как навязчивое повторение, что означает, что все мы бессознательно движемся к тому, что знакомо, чтобы проработать что-то неразрешенное из прошлого.
«Прошлое» на самом деле может означать все, что человек пережил до настоящего момента. Опыт детства рассматривается как самый значимый, особенно если он был травматичным. Конечно, у человека могут быть травмирующие переживания и во взрослой жизни, которые также могут повлиять на его чувства и поведение в будущем. Например, болезненный развод или смерть любимого человека, потеря профессионального статуса, работы или здоровья могут изменить представление человека о том, кто он и насколько жестокой может быть жизнь.
Влияние детского опыта
Детские переживания и травмы – значительные и незначительные – играют фундаментальную роль в том, насколько функционально действует Эго во взрослой жизни, включая то, как в конечном счете человек справляется с травмами, потерями и фрустрациями. Эти ранние влияния включают в себя воспитание человека, раннее осознание собственных способностей, социальное и сексуальное развитие, отношения с другими взрослыми (например, с другими членами семьи, воспитателями, учителями, тренерами и т. д.), отношения со сверстниками и любые другие значимые жизненные события. Не все конфликты человека могут быть вызваны «плохим воспитанием». Важно то, как этот человек начинает воспринимать себя и других, при условии, что родители адекватно выполняли свои обязанности.
Обычно дети развивают чувство собственного достоинства на основе ролей, которые им отведены – явно или неявно – в их родных семьях. Как говорил Д. Винникотт: «Все мы родом из родительского дома». Но бывают случаи, когда такое распределение ролей может способствовать формированию и закреплению дисфункциональных паттернов. У одного ребенка может быть роль семейной «звезды» или «золотого ребенка», когда он считается сверхкомпетентным в учебе и других занятиях или на него возлагаются значимые обязанности по дому. Впоследствии такие дети могут чувствовать, что их целью является забота о других, или они стремятся к достижению целей в интересах других без учета их собственных потребностей в здоровой гордости и удовлетворении. Или ребенку может быть отведена роль «козла отпущения», когда его обвиняют в неудачах других или считают недостойным бездельником, который приносит смущение и стыд семье.
Люди часто либо воспроизводят во взрослой жизни эти назначенные им роли, либо могут стремиться к чрезмерной компенсации в поведении, либо чтобы доказать другим, что они неправы, либо просто восстают против семейных и культурных норм. В любом случае борьба здесь заключается в том, чтобы определить, кто они на самом деле вне этих ролевых предписаний, чего они действительно способны достичь и какие интимные и социальные отношения могут быть наиболее полезными в их жизни.
Даже несмотря на то, что во взрослом возрасте они могут не согласиться с этими назначенными ролями, жизненные события могут создавать препятствия на пути к их целям и таким образом отбрасывать их назад, к неразрешенным бессознательным конфликтам прошлого. Они могут повторять старые паттерны, чувствовать себя застрявшими в неудовлетворяющих отношениях или впадать в депрессию, поскольку они растрачивают психическую энергию на решение основных жизненных задач. Это часто случается, когда люди чувствуют себя застрявшими или находящимися в кризисе и обращаются за помощью к психотерапевту.
Что происходит во время психоаналитической психотерапии?
Психоаналитический психотерапевт не дает советов о том, что делать в определенных ситуациях, или какое решение принять, а вместо этого помогает людям лучше понять себя и таким образом достигать своих жизненных целей с более здоровой и сознательной позиции. Психоаналитический подход часто используется для индивидуальной психотерапии, но его также можно применять в работе с парами, группами, детьми и подростками с некоторыми особенностями в технике.
Психоаналитической психотерапии обычно предшествует двухфакторная оценка. Во-первых, психоаналитический психотерапевт может оценить клинический диагноз, исследуя имеющиеся проблемы и симптомы, которые могут соответствовать определенным критериям из Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5) или Международной классификации болезней (МКБ-11).
Другой диагностический фактор включает психоаналитическое исследование жизни человека, обратившегося за помощью. Эта часть диагностики включает в себя сбор как можно большего количества информации об истории жизни человека, включая его отношения, достижения и неудачи, личные сильные стороны и недостатки, травмы и потери, употребление психоактивных веществ или иные зависимости, а также все, что терапевт и пациент сочтут необходимым обсудить чтобы продолжать терапевтический процесс. По мере того как в процессе психотерапии становится доступно больше информации, аспекты диагностики могут меняться.
Роль клинических диагнозов в психоаналитической терапии
Психоаналитическая психотерапия признает важными клинические диагнозы, включая диагнозы генетического и биологического происхождения, такие как шизофрения или биполярное аффективное расстройство. Эти диагнозы помогают психотерапевту лучше понять, как определенные психологические симптомы влияют на общее самоощущение человека и его восприятие окружающего мира. Терапевт также понимает, что факторы как диагностированного клинического расстройства, так и психоаналитического анамнеза человека влияют на то, как будут определяться и достигаться цели терапии, а также на то, как человек будет реагировать на вызовы в процессе терапии.
Однако существуют также определенные диагнозы или жалобы пациентов, которые могут привести к выявлению бессознательных конфликтов. Они могут включать фобии, соматические симптомы, аддиктивное или компульсивное поведение. В некоторых из этих обстоятельств могут потребоваться дополнительные медицинские исследования, но психоаналитический терапевт, скорее всего, будет искать связь между этими проблемами и скрытыми бессознательными страхами или конфликтами, которые могут вызывать эти симптомы на сознательном уровне.
Терапевтический альянс
Одним из первых приоритетов психоаналитической психотерапии является установление терапевтического альянса, который вполне можно назвать краеугольным камнем психоаналитической психотерапии. Это непрерывный процесс, определяющий профессиональную природу отношений между терапевтом и пациентом, отношений, имеющих четкие границы и установленный сеттинг (правила), в которых всегда присутствует эмпатия и позитивное, беспристрастное отношение терапевта к пациенту. Психоаналитический терапевт, как правило, ограничивает или избегает любого личного самораскрытия (за исключением обмена профессиональной информацией), чтобы сосредоточиться на уникальных потребностях пациента на пути к исцелению и успеху.
Терапевт стремится стать для пациента «достаточно хорошим» принимающим объектом, избегая при этом формирования привязанности к нему, признавая необходимость помочь пациенту преодолеть его сопротивление раскрытию трудных и болезненных вопросов. Основная цель терапевтического альянса состоит в том, чтобы на постоянной основе способствовать поддержанию доверительных и комфортных отношений с тем, чтобы пациент мог почувствовать себя способным углубиться в более эмоционально болезненные темы. Говоря о терапевтическом альянсе, важно помнить, что отношения можно изменить только в отношениях.
Какие методы используются в психоаналитической психотерапии?
В основе психоаналитической психотерапии лежит процесс превращения бессознательного в сознательное. Этот процесс запускается у пациента с помощью различных инструментов и техник психоанализа, которые терапевт использует в зависимости от конкретных потребностей и психических особенностей пациента.
Свободные ассоциации
Психоаналитическая терапия часто включает исследование свободных ассоциаций. На сессии пациенту предлагается обсудить все, что приходит ему в голову, включая события недели, прошлые конфликты с другими, страхи и желания, сны и кошмары или все, что он сочтет нужным рассказать о себе и своем опыте.
Психоаналитическая терапия включает в себя способность терапевта слушать и различать все, что сообщает ему пациент, на различных уровнях коммуникации как со стороны сознания человека, так и со стороны его бессознательного, которое, в некотором смысле, пытается прорваться в область сознания.
Содержание и процесс
Понимание терапевтом того, что ему сообщает пациент на различных коммуникативных уровнях, иногда описывается как противопоставление содержания и процесса. Содержание — это то, что пациент сообщает терапевту на сознательном уровне, и в основном это то, что пациент понимает. Процесс передачи содержания заключается в том, как именно сообщается информация, которая может дать определенные подсказки к процессам бессознательного и представляет то, что человек пытается сообщить за пределами непосредственного осознания. Психоаналитический терапевт слушает содержание, но также внимательно наблюдает за невербальными телесными сигналами и действиями, оговорками и речевыми ошибками, за тем, как темы могут внезапно меняться, а также за всем тем, что может противоречить или эмоционально заряжать выражаемое содержание. Это важная часть психотерапевтического процесса.
Примером вышесказанного является пациент, который в начале терапии говорит: «Мой начальник всегда заглядывает мне через плечо на работе. Я не тот человек, с которым нужно обращаться как с ребенком». Терапевт, в свою очередь, может сказать: «Ваши отношения с начальником вас явно расстраивают. Я понимаю, что нам важно решить эту проблему. Но я также считаю, что вы даете мне кое-что знать о том, как бы вы хотели, чтобы с вами обращались в терапии. Я хочу, заверить вас, что я всегда буду относиться к вам с уважением, как к дееспособному взрослому».
В первой части высказывания терапевт обращается к сознательному содержанию трудностей пациента с начальником. Вторая часть предназначена для рассмотрения того, что, вероятно, является частью бессознательного процесса — насколько важно для пациента чувствовать то же самое в отношениях с терапевтом в процессе психотерапии. Понимание психотерапевтом того, что пациент пытается ему сообщить на разных коммуникативных уровнях, способствуют инсайту, или осознанию глубинных причин заявленной пациентом проблемы, а также укреплению доверия в терапевтическом альянсе.
Перенос
В дополнение к наблюдению за нюансами общения, психоаналитические терапевты понимают, что пациенты часто бессознательно переносят чувства, желания, страхи и обиды, которые они могут иметь по отношению к реальным людям в своей истории жизни, на терапевта. Это явление известно как перенос, потому что люди буквально переносят свои чувства с другого человека на терапевта как на объект этих чувств. Пациенты не всегда распознают перенос, но когда он все же возникает, психоаналитический терапевт может найти связь, помогая пациенту понять настоящий источник этих эмоций. Они часто связаны с людьми, которые представляют собой неразрешенные конфликты в жизни пациента и даже раскрывают неуместную вину или стыд, которые они испытали в этих отношениях.
Контрперенос
И наоборот, психотерапевты могут иметь бессознательные чувства по отношению к своим пациентам, возникающие в ходе терапии, потому что терапевты такие же люди. В психоаналитической психотерапии это важное явление называется контрпереносом. Терапевты обучены понимать свои собственные проблемы, чтобы уменьшить их чрезмерное влияние на терапию. В результате контрперенос может использоваться терапевтом как важный инструмент для лучшего понимания переживаний пациента и более глубокого подхода к возникающим проблемам.
Прояснение и интерпретация
В то время как психоаналитический терапевт внимательно слушает, наблюдает и оценивает как содержание, так и процесс общения с пациентом, он реагирует двумя основными способами: прояснением или интерпретацией.
Для лучшего понимания терапевтом и пациентом того, что обсуждается на сознательном уровне, психотерапевт прибегает к прояснению через обратную связь и с помощью уточняющих вопросов.
Интерпретация — это прямая реакция терапевта на нечто, возникающее из бессознательного, раскрывающее подавленные эмоции и воспоминания, влияющие на сознательную жизнь пациента.
Вот пример того, как психоаналитический психотерапевт может интерпретировать перенос у пациента, пережившего травму брошенности или отвержения родителем. Если бы рассказанное пациентом выявило, что у пациента в жизни присутствует история разрыва отношений через гнев и эмоциональную отстраненность с кем-то из родителей, терапевт понял бы, что в какой-то момент это проявится в терапии.
Психотерапевт работает над прояснением причин возникающего у пациента гнева в отношениях вне терапии, но по мере того, как благодаря терапевтическому альянсу доверие укрепляется, пациент начинает все сильнее бояться получить эмоциональную травму от терапевта. В ответ пациент начинает переносить свой гнев и эмоциональную отстраненность на терапевта. Когда терапевт уловит подходящий момент, он может сказать что-то вроде: «Я полагаю, вы беспокоитесь, что я брошу вас, как ваш отец бросил вас».
Катарсис
Когда интерпретации психотерапевта точны, пациенты обычно реагируют заметным изменением поведения. Эти действия могут включать повышенное эмоциональное выражение (например, слезы, смех, гнев, покраснение и т. д.), внезапное молчание или немедленное проговаривание недавних или отдаленных воспоминаний. Такое поведение часто указывает на высвобождение подавленной эмоции, известное как катарсис.
Переживая катарсис, пациент может также испытать некоторое облегчение от беспокойства, гнева или стыда, вместе с возрастанием доверия к терапевту. Но этот опыт также может и усугубить сложности проникновения глубже в бессознательное человека, в конфликты раннего детства по мере того, как в ходе терапии начинают обнажаться неразрешенные проблемы. Это может стать особенно трудным, когда защиты Эго ослаблены, и в терапии пациент сталкивается с реальностью болезненных жизненных потерь, с горем или проблемами принятия. Но высокий уровень доверия в терапевтическом альянсе помогает продолжать психотерапевтический процесс с большей уверенностью.
Проработка
Психоаналитический процесс может выявить эти неразрешенные конфликты и предоставить пациенту эмоционально безопасное место для их разрешения, иногда называемое проработкой. Когда пациенты, проходящие психоаналитическую психотерапию, осознают свои навязчивые идеи повторения дисфункциональных паттернов и ролей из ранней жизни, они могут взять под контроль свой собственный выбор и поведение.
Психоаналитическая терапия отношений
Психоаналитическая теория и техники также могут быть применены к терапии, в которой участвует более одного человека. В психотерапии пары конфликты из более ранних историй их жизни важны для понимания того, как каждый партнер отвечает на эмоциональные потребности и ожидания от общения.
Отношения с родителями, бабушками и дедушками, братьями, сестрами и другими значимыми людьми в детстве, а также то, как родители взаимодействовали друг с другом, становятся паттернами того, как люди выстраивают отношения во взрослой жизни. Поскольку бессознательные страхи и желания не ограничиваются детскими проблемами, предшествующие взрослые отношения, травмы и потери, а также другие важные жизненные события также могут оказывать значительное влияние на конфликты в паре в настоящем.
Терапевт помогает паре прояснить прошлые проблемы и то, как они влияют на текущее общение и эмоциональные дисфункции, которые препятствуют взаимопониманию и разрешению конфликтов. Благодаря более глубокому пониманию страхов, желаний и ожиданий, разделяемых в терапии отношений, пара может лучше разработать методы уважительного и эффективного взаимодействия, чтобы полнее удовлетворять потребности своей совместной жизни.
Психоаналитическая теория в семейной терапии
Точно так же семейная терапия стремится раскрыть более глубокие и часто неосознаваемые конфликты и проблемы, возникающие в семейной системе. Зачастую именно здесь исследуются воображаемые и назначенные роли и ставятся задачи для развития более здоровых и продуктивных взаимоотношений. Основной целью является достижение функционального баланса в семейной системе, который может допускать открытое общение и изменения в динамике семьи по мере ее развития с течением времени.
Даже в дисфункциональных семейных системах между членами семьи существует чувство равновесия, но этот тип равновесия часто ненадежен и зависит от невысказанных страхов и потребностей. Их часто называют табу.
Примером этого может служить ребенок, назначенный родителями козлом отпущения, который ведет себя явно нездоровым или даже опасным образом в семье, где один из родителей или оба скрывают серьезную проблему со злоупотреблением психоактивными веществами. В психоаналитическом подходе, применяемом в семейной терапии, такого ребенка можно назвать идентифицированным пациентом, и ему потребуется лечение явного психического расстройства или дезадаптации. Такой ребенок выражает подлинные внутренние конфликты в дисфункциональной семье. Обычно «назначенный пациент» выражает свои физические и поведенческие симптомы бессознательно, не подозревая, что в них проявляется явная дисфункциональная семейная динамика, которая была скрытой и о которой никто не мог говорить дома. Явные симптомы идентифицированного пациента отвлекают внимание от «слонов в гостиной», о которых никто из членов семьи не в состоянии говорить. В то же время улучшение, наступающее в ходе терапии такого ребенка, оказывает влияние на всю семейную динамику, тем самым создавая дисбаланс в семейной системе. В результате больше внимания в ходе семейной терапии начинает уделяется проблемам родителей с психоактивными веществами, которые раньше считались табуированной темой, но теперь могут быть выявлены и вылечены надлежащим образом.
Детская и подростковая терапия
Психоаналитическая модель может быть полезна детям, помогая выявлять подавленные или невыраженные эмоции и переживания, а также помогая в их личном развитии. Серьезные эмоциональные конфликты, например, вызванные травмами или потерями, могут препятствовать психическому развитию и снижать способности ребенка формировать адаптивные копинг-стратегии (способы преодоления) и способы здорового эмоционального освобождения. Психоаналитическая психотерапия направлена на создание безопасного поддерживающего пространства для молодых людей, где они могут найти возможности для здорового эмоционального выражения, освобождающего от психологического стресса, содействующего нормальному психическому развитию и выработке здоровой самооценки.
Подростки
В психоаналитической психотерапии подростков делается акцент на насущной потребности молодого пациента доверять терапевту. Хотя Эго молодого человека еще сформировано не полностью, многие из ранее перечисленных техник, включая интерпретацию при анализе содержания и процесса, могут быть полезны для выработки и дальнейшего укрепления доверия.
Психоаналитическая психотерапия может помочь пациенту стать более адаптивным в распространенных конфликтах подростковой жизни, включая проблемы с самооценкой, социальным и сексуальным развитием, и страхами, связанными с будущими жизненными целями. Исследование семейной динамики является важным аспектом психоаналитической терапии подростков. Отношения со сверстниками и ожидания внутри группы оказывают сильное влияние на подростков. Психотерапия помогает подростку разобраться в этих сложных отношениях, чтобы определить собственное представление о ценностях и самоидентичности. Этот процесс развития называют индивидуацией.
Маленькие дети
Иногда считается, что у маленьких детей небогатая психическая жизнь, но на самом деле они могут испытывать чувства, которые приводят к поведению, выявляющему более глубокие скрытые проблемы. Психоаналитическая психотерапия маленьких детей часто включает различные техники, способствующие эмоциональному выражению и проработке. Поскольку у детей еще не полностью развиты вербальные способности, терапевт может использовать игровую терапию, арт-терапию или другие виды, стимулирующие у ребенка творческое самовыражение.
Один из примеров: терапевт просит ребенка нарисовать себя отдельно или вместе со всеми членами семьи. Терапевт наблюдает за процессом рисования, а также анализирует как организован рисунок, и как на нем изображены и расположены персонажи, чтобы незаметно начать терапевтическое обсуждение рисунка с ребенком, которое поможет ему развить эмоциональную связь с любыми конфликтами и травмами, которые он может переживать.
Заключительные мысли о психоаналитической психотерапии
Существует множество специфических аспектов психоаналитической теории и ее применения в психотерапии, которые разрабатывались и совершенствовались более ста лет. По сути, основная цель психоаналитической психотерапии состоит в том, чтобы заставить бессознательное стать сознательным с целью улучшения отношений с собой и другими.
Андрей Карпов, психотерапевт, канд. филос. наук
Другие статьи